Điều kiện để được chi trả 100% viện phí khi tham gia BHYT

Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015 và quy định tại Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh (KCB) và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện nay mức lương cơ sở là 1.300.000 đồng) như vậy số tiền mà người thụ hưởng cùng chi trả trong năm tài chính lớn hơn 7.800.000 đồng sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
Vì vậy, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau đây thì được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” để đi KCB cho các lần KCB tiếp theo trong năm đó là:
+ Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB;
+ Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

Khi đó những người đang cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB BHYT sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả này.

Để hiểu được “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” là gì, trước tiên, ta nên hiểu về nguyên tắc “cùng chi trả”. Tiền KCB được chi trả theo nguyên tắc cùng chi trả nghĩa là cơ quan BHXH sẽ tiến hành chi trả một phần và người KCB cũng sẽ phải chi trả một phần. Khi đã được cấp Giấy chứng nhận “không cùng chi trả” trong năm, nguyên tắc cùng chi trả sẽ không tiếp tục áp dụng trong năm đó, tức người đi KCB sẽ không cần tiếp tục cùng với cơ quan BHXH chi trả các chi chi phí KCB đến hết năm dương lịch.

Mọi người dân tham gia BHYT khi có đủ điều kiện đó nên đến ngay cơ quan BHXH nơi tham gia làm hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận “ không cùng chi trả “ trong năm để được hưởng quyền lợi 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Hồ sơ đề nghị bao gồm:
– Bản chính các hóa đơn.
– Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ đầu năm.
– Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

Xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục
Các đối tượng tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên thì trên thẻ BHYT sẽ có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày…”. Tuy nhiên, đối với một số trường hợp đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên nhưng do quá trình tham gia BHYT của đối tượng ở nhiều tỉnh, nhiều đơn vị, nhiều nhóm đối tượng khác nhau… nhưng hệ thống dữ liệu đóng BHYT chưa được quản lý tập trung nên việc xác định thời gian đóng BHYT của người tham gia BHYT còn gặp khó khăn, chưa cập nhật kịp thời. Trong thời gian tới, khi hoàn thành việc cấp mã số BHXH cho người tham gia BHXH, BHYT và thực hiện việc liên thông dữ liệu trên phạm vi toàn quốc sẽ khắc phục được tình trạng này.

Khi thẻ BHYT không có dòng 5 năm liên tục … người thụ hưởng cần phải làm gì?
Với những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT chưa có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày…” thì đến cơ quan BHXH để làm thủ tục đổi thẻ BHYT.

Thủ tục bao gồm:
– Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu của cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT
– Thẻ BHYT đang còn thời hạn sử dụng.

Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và in thẻ BHYT mới .
Thời gian gián đọan có được tính là liên tục?
Tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực từ ngày 01/01/2015 quy định cách xác định 5 năm liên tục như sau:
+ Thời điểm tham gia BHYT trước ngày 01/01/2015: thời gian tham gia phải liên tục không bị gián đoạn;
+ Thời điểm tham gia BHYT từ ngày 01/01/2015: thời gian tham gia liên tục hoặc bị gián đoạn không quá 3 tháng.
Như vậy, nếu thời gian tham gia BHYT không gián đoạn quá 03 tháng thì vẫn được coi là liên tục. Người tham gia có thể đến cơ quan BHXH làm thủ tục thay đổi thời điểm hưởng 5 năm liên tục như sau:
+ Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT hoặc danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT đối với hồ sơ do đơn vị nộp.
+ Thẻ BHYT (có thể mang theo cả thẻ BHYT cũ để chứng minh về thời gian đóng liên tục)

Trước mắt, để giảm phiền hà cho người tham gia BHYT, cơ quan BHXH sẽ rà soát dữ liệu, in bổ sung thông tin “thời điểm đủ 5 năm liên tục” trên thẻ BHYT, những trường hợp khi KCB được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả thì thực hiện ngay việc đổi thẻ BHYT có in thêm thông tin “thời điểm đủ 5 năm liên tục” trả cho người tham gia BHYT. Ngoài ra, cơ quan BHXH sẽ tăng cường phối hợp với các đơn vị báo, đài, các phương tiện thông tin đại chúng, tổ chức tuyên truyền sâu rộng quy định này để người tham gia biết, tránh ảnh hưởng đến quyền lợi khi đi KCB./.